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FIGO：产时怀孕南京代孕胎儿监护指南解读
19世纪起头，胎心听诊渐渐成为产时监护的通例内容，而且成为南京代孕胎儿监护的紧张方法，特别是正在低危怀胎和欠发达地域。20世纪良多技巧上的冲破，使多种连续电子胎心监测跟宫缩监护设备正在20世纪50年月跟20世纪60年月初期失掉了长足的开展，终极正在20世纪60年月前期胎心宫缩图(CTG)起头商用。南京代孕胎儿头皮血测定技巧也正在同期进入临床利用，其他监测产时南京代孕胎儿情况的技巧也接踵开展起来，包罗连续的南京代孕胎儿血pH值监测、南京代孕胎儿乳酸测定、南京代孕胎儿脉搏血氧饱和度测定，胎心ST段剖析。
1985年，国际妇产科同盟(FIGO)围产医学尺度委员会制订了“南京代孕胎儿监护指南( 1987年出书)”。该指南是胎心监护汗青上的一个里程碑，由于这是第一次对CTG监护根本内容如专业术语、使用指征、收罗技巧和成果的注释告竣了普遍的共鸣。可是跟着临床实践经验总结，该指南自然而然也显得过期了。
新指南的推出是为了更新老的指南，同时扩大了一切现阶段可用的产时南京代孕胎儿监护技巧。终极为了增进产时南京代孕胎儿监护的开展，削减围产儿殒命跟远期后遗症，同时削减不必要的产科干涉干与。
指南共分为4个章节，离别为：南京代孕胎儿氧合心理跟产时南京代孕胎儿监护次要目标、南京代孕胎儿监测的帮助技巧、胎心宫缩图、胎心的中断听诊。本部门次要对前两个章节停止解读。
1、南京代孕胎儿氧合心理跟产时南京代孕胎儿监测次要方针
1.1 南京代孕胎儿监测的次要方针
(1)及时发现氧供缺乏南京代孕胎儿，以保障正在产生毁伤前可能采用适当的干涉干与步伐。(2)保障充足的氧供以制止不必要的产科干涉干与。须要强调的是为了防止出现不良终局，南京代孕胎儿监护须要实时的临床相应，同时必需随时有足够设备跟接管过锻炼的医务人员。
1.2 氧供对南京代孕胎儿的重要性
氧供对南京代孕胎儿的重要性毋庸置疑，正在南京代孕胎儿娩出前，其氧供完整依附南京代孕母亲的呼吸跟轮回，胎盘血流灌注，胎盘气体交流和脐带跟南京代孕胎儿的血液循环。上述任一环节的异常均能够招致南京代孕胎儿动脉血氧饱和度的降低(hypoxemia)，而且终极会招致组织缺氧(hypoxia)。虽然某种程度的低氧血症简直产生于一切临盆中，可是缺氧强度、持续时间、缺氧的反复环境和南京代孕胎儿正在此环境下个别变异环境决意了终极缺氧的严重性。
解读：二氧化碳(CO2)经由过程胎盘弥散难题时会招致其浓度的降低，溶于水后，使血液中碳酸浓度降低，形成下碳酸血症，当气体交流均衡重修，CO2快捷经由过程胎盘，该进程可以疾速逆转。不证据评释单纯的下碳酸血症会招致南京代孕胎儿损伤。
当产生组织缺氧时，细胞可以经由过程无氧代谢发生能量保持一段时间，可是其发生的能量仅为有氧代谢的1/19而且会招致细胞内乳酸的聚积，同时乳酸会分散至细胞外液跟南京代孕胎儿血循环中。来源于细胞内的H+分散至南京代孕胎儿血循环并使此中H+浓度响应降低的景象称为代谢性酸血症，果轮回中H+跟组织中浓度根本平行，以是代谢性酸中毒这一术语也常被看成代谢性酸血症的同义词。乳酸中的H+穿过胎盘的速率迟缓，可是它们可以被缓冲体系缓冲，该体系次要包罗HCO3-、血红蛋白跟血浆卵白。这些缓冲物资的耗损(碱缺失增长或许碱残剩为负值)评释均衡氢离子才能的降低，它们的后续产品终极会招致细胞酶系统的杂乱跟组织的损伤。
1.3 若何检测南京代孕胎儿缺氧
因为临床不克不及间接测定组织中的实际氧浓度，南京代孕胎儿组织缺氧只能经由过程代谢性酸中毒去评价。测定脐带血或许娩出几分钟内新生儿血液的血气跟乳酸环境被认为是现阶段惟一客观且可定量分析南京代孕胎儿娩出前是不是存在缺氧跟酸中毒的方式。代谢性酸中毒界说为脐动脉血pH<7.0，同时碱缺失跨越12 mmol/L。
解读：诞生后立刻测定新生儿脐血可以评价是不是存在代谢性酸中毒。经由过程测定pH、PCO2、HCO3-、BD(碱缺失)、BDecf(细胞中液碱缺失)并绘制成酸碱图(Siggaard-Andersen formula)，是检测代谢起源氢离子浓度最有代表性的方式，只管该方式会使BDblood(全血碱缺失)稍增高。同时推举利用血气分析仪停止检测。可是，必需指出的是分歧的血气分析仪能够会利用分歧的算法去估量BDblood值。然而，曾经有证据评释，pH值低于7.05同时BDecf高于10 mmol/L跟新生儿短时间的不良终局有关。或许，测定南京代孕胎儿脐动脉乳酸浓度可用去量化代谢性酸中毒，脐动脉乳酸浓度高于10mmol/L跟新生儿短时间不良终局密切相关。可是，因为仪器校准尺度分歧或许利用分歧血液样本测定，招致参考规模变化很大。
新生儿脐血血气剖析无创并且绝对轻便，并且可作为紧张的法医学证据。若是技巧跟设备容许，推举一切思疑南京代孕胎儿缺氧跟酸中毒跟(或)低Apgar评分的新生儿停止脐血血气剖析。该当指出的是，有代谢性酸中毒显示也不克不及消除其他能够招致代谢性酸中毒的因素如新生儿呼吸抑止跟(或)后续的阻碍(早产、产伤、熏染、胎粪吸入、某些先天性异常、潜伏病变、新生儿缺氧)。临盆时不代谢性酸中毒环境下也不克不及消除怀胎时代或许临产前的缺氧跟酸中毒。
Apgar评分反应了新生儿呼吸、心血管跟神经系统的功用，当缺氧严峻并影响上述体系功用时，会招致Apgar评分降低。1 评分上下是评价是不是启动新生儿苏醒的要害目标，可是与产时缺氧跟酸中毒的关系不大。虽然产时产生严峻缺氧跟酸中毒时，1 跟5 评分均降低，但5 评分与近期跟远期神经系统后遗症跟新生儿殒命关联更亲密。然而，须要指出的是，评分没有受轻度缺氧的影响，由于评分带有主观性，同时非缺氧性因素也能够招致评分低，如早产、产伤、熏染、胎粪吸入、某些先天性异常、潜伏病变、妊妇利用的药物和新生儿初期利用气管插管。
1.4 监测的目标
产时南京代孕胎儿监护次要目标是防备缺氧跟酸中毒惹起的南京代孕胎儿不良终局。此中，缺氧-缺血性脑病(HIE)是产时缺氧跟酸中毒招致的神经系统短时间功能障碍。痉挛型脑瘫或许运动障碍型脑瘫是神经系统的长时间并发症。
解读：缺氧跟酸中毒招致的细胞内pH降低跟能量供给缺乏，能够会使细胞功用受损以至殒命。然而，绝大多数有代谢性酸中毒产生，陪或不伴评分低的南京代孕胎儿正在诞生后规复皆很快而且不会遗留任何近期跟远期的并发症。只有少数南京代孕胎儿缺氧跟酸中毒水平严峻而且持续时间少，呈现了紧张器官跟体系的功能障碍，而且招致新生儿殒命或长时间并发症。
HIE的确诊须要有代谢性酸中毒、低Apgar评分、初期脑水肿的影像学证据，和诞生48 h内有肌重要、吮吸运动转变、惊厥或晕厥显示。1976年Sarnat等将HIE分为3度。Ⅰ度：无惊厥，绝大多数新生儿不较着的长时间神经系统后遗症; Ⅱ度：有惊厥，20%～30%殒命或许有较着的神经系统后遗症;Ⅲ度：晕厥，大部分新生儿殒命或许遗留神经系统后遗症。须要强调的是，其他非缺氧因素也会招致新生儿脑病，须要有脐动脉血或许诞生后几分钟内的新生儿血液存在代谢性酸中毒的证据才气证明存在缺氧缺血。HIE能够同时伴随心血管、胃肠道、血液体系、呼吸系统或许泌尿系统的功能障碍。
正在医疗资源丰硕的国度，只有10%～20%的脑瘫是产时缺氧而至。熏染、先天性疾病、代谢性疾病、凝血功能障碍、产前跟南京代孕产后缺氧，和与产伤跟早产相关的并发症组成了脑瘫的次要病因。同时，也能够与产前跟产时的配合作用相关。为了证实足月儿脑瘫是由产时缺氧跟酸中毒而至，须要结合以下临床证据：存在代谢性酸中毒、1 跟5 评分低、早发型2～3度HIE、初期影像学证据评释存在急性跟非灶性大脑病变，有痉挛型脑瘫或许运动障碍型脑瘫，同时需除外其他病因(产伤、凝血功能障碍、熏染、基因异常)。
须要强调的是，不克不及因产时监护招致不必要的产科干涉干与，好比器械助产、剖宫产，这些操纵会增长母儿危险。
1.5 惹起缺氧的产时因素
宫缩时脐带受压跟(或)子宫膨胀过强为产时惹起南京代孕胎儿缺氧的次要缘故原由。其他少见的产时并发症，如母体因素、机械性毁伤、妊娠期增大子宫的压榨、前置血管分裂或许胎母输血综合征，也能够影响南京代孕胎儿氧供。
解读：宫缩压榨子宫肌层的血管，削减胎盘血液灌注，可以惹起母儿气体交流暂时性降低，若是正在宫缩时脐带受压，会影响南京代孕胎儿血液循环。脐带受压的频次、持续时间和宫缩的强度是决意缺氧水平跟效果的决定性因素。宫缩间歇是从头规复南京代孕胎儿氧供均衡的紧张工夫。研讨评释，天然临产宫缩后南京代孕胎儿氧供从头规复的工夫须要90 s，而利用缩宫素增强宫缩时均匀须要138 s。子宫膨胀过强常会惹起南京代孕胎儿氧供降低，应留神胎心率的变更。不论是天然产生仍是医源性而至，宫缩过强平常皆能经由过程削减或终止静脉滴注缩宫素跟利用快捷作用的β-肾上腺素能受体激动剂(沙丁胺醇、特布他林、利托君、阿托西班)或许硝酸甘油失掉逆转。
其他少见的产时并发症也能影响南京代孕胎儿氧供，如急性呼吸拮据综合征、羊水栓塞后的呼吸心跳终止或许肺栓塞、硬膜外或腰麻后妊妇低血压。胎盘大面积早剥跟子宫分裂也能严峻影响南京代孕胎儿氧供。产时并发症如脐带脱垂、肩难产和臀位临盆胎头娩出碰壁能够使脐带跟南京代孕胎儿血液循环碰壁。仰卧位时怀胎子宫压榨妊妇主动脉跟腔静脉，招致胎盘气体交流削减跟临时的低氧血症。习见的并发症如前置血管分裂或许胎母输血综合征可招致南京代孕胎儿失血，南京代孕胎儿血液携氧才能降低。
2、产时监测的帮助技巧
2.1 胎心宫缩图的局限性和帮助技巧的必要性
作为现阶段产时胎心监护的紧张技巧，CTG正在猜测南京代孕胎儿缺氧跟酸中毒方面敏感度较下但特异度有限。是以，为了降低CTG进程中假阳性事宜和不必要的医学干涉干与，帮助技巧被用来进一步评价南京代孕胎儿氧合形态，这些技巧的目标在于采用干涉干与步伐对南京代孕胎儿缺氧跟酸中毒的初期停止防备而不是猜测新生儿不良终局。
解读：当尺度的CTG提醒南京代孕胎儿氧合形态为缺氧跟酸中毒时，应思量为可疑或许病理性的，然而大多数思疑CTG为病理性的南京代孕胎儿并不呈现有临床意义的缺氧跟酸中毒。同时，正在过来的数十年里曾经开展起来许多帮助监测技术，包罗：南京代孕胎儿血样技巧、连续的南京代孕胎儿血pH值跟乳酸监测、南京代孕胎儿头皮安慰、南京代孕胎儿脉搏氧监测跟胎心ST 段剖析。
连续南京代孕胎儿血pH监测从1970年起头开展起来，然而因为许多技术难题呈现，如玻璃制造的电极片能够毁伤南京代孕胎儿头皮，该技巧随即被废止。南京代孕胎儿脉搏氧监测正在20世纪90年月起头开展起来，但因为电极片利用贫苦而渐渐削减。
2.2 南京代孕胎儿血pH跟乳酸的监测
南京代孕胎儿血样技巧(FBS)是指评价南京代孕胎儿血样中的血气跟乳酸的技巧。南京代孕胎儿终局与与南京代孕胎儿头皮血到南京代孕胎儿诞生的间隔时间有关。
解读：1962年初次提出临盆进程中使用南京代孕胎儿血样技巧。胎猴的研讨发明头皮血与颈动脉血的酸碱目标存在很好的相关性。人类研讨的数据一样显现：南京代孕胎儿头皮血跟诞生马上脐动静脉血的pH跟乳酸的丈量值存在相关性。然而，正在南京代孕胎儿供氧缺乏的环境下南京代孕胎儿毛细血管血液受血循环重新分配的影响，以是南京代孕胎儿头皮血不克不及充分反映南京代孕胎儿中间轮回的环境。另外，撑持南京代孕胎儿头皮血样技巧的概念认为南京代孕胎儿监测的目标在于辨认初期的缺氧而不是晚期的缺氧。
2.2.1 顺应证
FBS技巧可以用于可疑性或许病理性CTG。当CTG提醒南京代孕胎儿十分求助紧急时，须要立刻停止怀胎，没有发起停止FBS，如许会耽搁挽救机会。
2.2.2 技巧前提
停止FBS的必备条件是：胎膜分裂和宫口开年夜至少3 cm，而且起首需停止阴道搜检评价胎先露的地位跟形态。
2.2.3 该技巧的禁忌证
活跃期生殖道疱疹病毒熏染，妊妇有乙型、丙型、丁型、戊型肝炎病史或许人类免疫缺陷病毒(HIV)血清搜检阳性，南京代孕胎儿血液体系可疑疾病，胎先露没有明白或许其他没有得当止人工破膜术的环境。
2.2.4 成果剖析
胎血pH跟乳酸丈量值的意思见表1。
表1 胎血pH跟乳酸丈量值的意思
阴道临盆进程中须干涉干与的指征是：pH<7.20和乳酸>4.8 mmol/L，而且乳酸的临界值平常用于决意干涉干与的必要性。干涉干与的目标在于使CTG畸形或许尽快完毕临盆。
解读：3项研讨总计180例畸形CTG妊妇的南京代孕胎儿头皮血pH值的评价结果显示：阴道临盆进程中南京代孕胎儿头皮血最低pH7.18～7.21，依据以上数据得出：第一产程中南京代孕胎儿酸中毒界说为南京代孕胎儿头皮血pH<7.20。
FBS 监测提醒可疑酸中毒的环境下，该当采取相应的步伐进步南京代孕胎儿的氧合形态，若是胎心监护显现连续异常，20～30 内需再次止FBS，pH或许乳酸畸形的环境下平常没有须要进一步处置惩罚。可是若是胎心监护始终处于异常形态，60 内需再次止FBS。第二产程乳酸值畸形可无力的解释无南京代孕胎儿缺氧跟酸中毒。若是胎心监护连续异常，可是至少3次FBS测定成果畸形的环境下，60%可平安阴道临盆。
2.3 局限跟危险
FBS技巧次要用于中欧跟北欧地域，该技巧寰球使用数目少的缘故原由是患者及大夫接受度好。另外，此技巧须要花工夫，正在决意停止FBS跟结果显示之间均匀需18 。阴道临盆进程中需静态窥察南京代孕胎儿缺氧跟酸中毒，FBS供给的信息很快便便得到意思，须要反复停止。平常正在临盆初期很难操纵而且存在熏染跟出血的危险。另外，该技巧仍须要实验室技术支持去丈量血气跟乳酸。正在，FBS简直被废止，由于经由过程对胎心监护的窥察跟剖析可以到达与FBS相称或许更高猜测畸形跟不良终局的代价。
3、南京代孕胎儿头皮安慰
南京代孕胎儿头皮安慰(FSS)的次要目标是正在CTG显现变异性降低的环境下区别南京代孕胎儿深就寝跟缺氧及酸中毒。FSS可形成南京代孕胎儿胎心率加速显示后恢复正常，这类环境下CTG示反映型，当安慰已惹起胎心率加速显示或许当胎心率呈现加速后紧接着胎心率变异性降低，则对南京代孕胎儿缺氧跟酸中毒的阳性猜测代价是可疑的。
解读：FSS包罗检查者用手触摸南京代孕胎儿头皮，用钳子安慰南京代孕胎儿皮肤或许摇摆妊妇腹部。用手触摸南京代孕胎儿头皮是起头最早且使用得最广的一种方法，无侵入性，而且与其他方法比拟对南京代孕胎儿缺氧跟酸中毒的猜测代价相称。
4、计算机剖析南京代孕胎儿监测旌旗灯号
CTG 旌旗灯号的计算机剖析的使用是为了克制观察者对图象成果剖析的客观意识误差和对一些很难肉眼评价的CTG图象如变异性停止客观的评估。随同着计算机剖析方法的不休开展跟优化，分娩期南京代孕胎儿监测旌旗灯号的计算机剖析是一种绝对新奇可是有前程的技巧。现阶段，此技巧需谨慎利用而且须要进一步的研讨去评价它监测南京代孕胎儿缺氧跟酸中毒和防备不良终局的才能。
解读：计算机剖析与南京代孕专家的解读成果比拟大抵上迥然不同。然而各个系统之间的比力十分难题。新生儿诞生前一段时间停止胎心监护图形的计算机剖析可以较好猜测新生儿酸中毒。近年来，两大计算机剖析系统对CTG的标准化剖析的多中间随机对照实验(RCT)正在停止中，研讨论断值得等候。
5、脐血血气剖析技巧的解读跟误区
新生儿脐动脉跟静脉血血气剖析可客观断定是不是产生南京代孕胎儿缺氧跟酸中毒。脐血血气剖析没有须要断脐，可是因为诞生后血气浓度变更很快，是以，测定需尽快实现。即便脐带双向钳夹，脐血血气剖析亦最好正在15 内实现，由于血气跟乳酸浓度随工夫的延伸转变很快。尽可能少的混入氛围的条件下，脐血应吸入到2个1～2 ml且预先肝素化的采血管中(若是不，可以把少许肝素吸入采血管中)。采血后，去除可见气泡，盖紧，摇摆以混淆血液跟肝素，同时正在已校准的血气分析仪上检测。
脐动脉血比脐静脉血更能天反应南京代孕胎儿酸碱形态。然而，同时抽取并测定静脉跟动脉血以确保抽取的血液样品为动脉血。抽血时扎错血管并很多睹，特别是当针头穿过动脉刺入了静脉，会抽到混淆血。动脉血pH值低于静脉血，当呈现两者之间的pH相差<0.02，同时PCO2的差别<5 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，很能够抽到了混淆血或许同一个血管的血液。除此之外，PCO2小于22 mmHg简直没有能够呈现正在脐动脉血中，若是呈现如许的成果，评释样本被脐静脉血或许空气污染。
36周后脐动脉血pH值均匀 7.25(7.06～7.37)，BDecf平均值2.8 mmol/L(-1.8～10.0 mmol/L)，BDblood平均值5.6 mmol/L(0.28～11.48 mmol/L)。当胎盘气体交流时，H+正在母儿之间迟缓转移。是以，南京代孕母亲适度换气会招致南京代孕胎儿血液pH值增高，南京代孕母亲酸中毒也会渐渐招致南京代孕胎儿酸中毒。
当胎盘气体交流碰壁或许存在较着的脐血流闭塞时，南京代孕胎儿CO2浓度增长跟O2浓度降低能够同时产生，招致呼吸性跟代谢性酸中毒混淆存在的环境。然而，BD值猜测代谢性酸中毒而至的毁伤是最好的目标，由于，它评释了细胞氧浓度的降低跟能量发生的削减。
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